宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将获奖病例的精彩内容在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正！

2022 年「宣武有术」三月评比 第一名

疑难手术 一期前后路联合枢椎肿瘤切除人工椎体置换

术者：吴浩/刘振磊

获奖理由

1 高颈段椎体肿瘤，前后路联合全切肿瘤，难度高，风险高。

2 结合3D打印技术，个性化设计人工椎体，完美重建脊柱稳定性。

3 操作步骤流畅，视野清晰，内固定位置满意，术后患者神经功能完好。

病史资料

男性， 67岁

主诉：颈痛、咽喉部异物感半年

既往史：高血压

查体：四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，疼痛VAS 4分。

术前影像检查

颈椎X射线

MRI

枢椎椎体及椎旁占位

诊断

枢椎椎体肿瘤(脊索瘤?转移癌?)

术者说

从患者年龄、症状、肿瘤的位置和形态来看，首先考虑脊索瘤，这是一种低度恶性但具有侵袭性的肿瘤，全切肿瘤是唯一有希望治愈的手段;鉴别诊断需考虑转移癌(比如肺癌、结肠癌、前列腺癌等，可行全身筛查或PET-CT以鉴别)以及其他的骨原发肿瘤。无论如何，肿瘤是溶骨性的，骨质强度减低可能导致病理性骨折，枢椎骨折很可能造成脊髓和椎动脉损伤，患者极有可能高位截瘫或者后循环梗死，后果严重。患者目前身体一般情况良好，应该手术切除肿瘤，明确病理性质，重建脊柱稳定性，避免灾难发生。

术前评估

脊髓不稳定性评分——8分

位置3分，疼痛3分，骨病损2分，脊髓力线的放射学0分，椎体塌陷0分，脊柱后外侧受累情况0分

判断标准：如总分为0-6分，脊椎稳定;如7-12分，潜在不稳;如13-18分，不稳。当分值7-18分，建议手术干项。

3D-CTA

术者说

CTA显示患者为左侧优势椎动脉，而肿瘤也恰好偏左，即将侵犯到横突孔，建议尽早手术，术中必须保护好左侧椎动脉。

治疗策略

一期前后路联合枢椎肿瘤切除人工椎体置换术

术者说

手术可以分二期做，一期后路切除后柱结构，游离椎动脉，钉棒内固定;二期再次全麻经口切除前柱椎体及肿瘤，重建前柱，这个方案是非常成熟和稳妥的。但我们选择了一期前后路联合完成手术。主要还是为患者考虑，一次麻醉做两个手术，少一次插管全麻的损伤，总的住院时间缩短，还能节约一些费用，恢复正常生活的时间也缩短。

3D假体设计

手术过程

1. 后路切除C2棘突、椎板、峡部，暴露椎动脉，C1-C3-C4钉棒固定

术者说

后路手术的难点是椎动脉的游离。暴露椎动脉时需要理解其在枢椎横突孔内的走行，咬除横突孔背侧的骨质，不可挤压、暴力牵拉椎动脉，避免碎骨块刺伤椎动脉。椎动脉周围有静脉丛，其出血可能非常汹涌，造成视野不清，止血时需掌握好电凝力度，小功率电凝可能无效，大功率电凝热传导也可能损伤椎动脉;借助明胶海绵、棉片压迫止血。所以，游离椎动脉需要对解剖非常熟悉，动作要快，否则失血会比较多。

2. 前路经口，暴露咽后壁，沿中线切开咽后壁

3. 暴露C2椎体前方部分肿瘤，切除之

术者说

前路经口手术最大的难度在于显微操作。空间非常狭小，路径又特别长，得选用最长的器械;显微镜在照明和视野上有绝对优势，通过不停的变换显微镜的视角看清术野，耐心操作，能够克服困难，达到全切肿瘤目的。

4. 暴露C2椎体的边缘，切除整个C2椎体

5. 植入3D假体，螺钉固定，关闭切口，手术结束

术者说

手术最后是植入个性化设计的3D打印人工椎体，上下通过四颗螺钉固定，重建脊柱稳定性。

术后过程

•术后1-4天：住ICU，保留气管插管，镇痛镇静

•术后第5天：顺利拔除气管插管

•术后第6天：转回普通病房，四肢肌力5级

•术后第7天：下地活动 。病理回报：脊索瘤

•术后第8天：出院，当地医院放疗

术者说

经口手术是二类切口，感染风险高，植入假体增加了的感染风险。安全考虑，可以术后带气管插管、镇痛镇静7天，检查咽后壁手术切口愈合、局部无肿胀，停镇静拔管。术中反复消毒术野，分层缝合咽后壁很重要，本次手术术后4天拔气管插管，患者恢复顺利。

病理诊断

• 冰冻送检(颈2椎体前肿瘤组织)及另送检(颈椎椎旁肿瘤)、(颈椎椎体肿瘤)脊索瘤，肿瘤侵犯软骨组织。

• 免疫组化结果: (3号/颈椎椎旁肿瘤) EMA (+) ，CK (+)，Vimentin (+)，S100 (部分+)，D2-40 (-)，Brachyury (EPR18113) (+)，Ki-67 (5%+)。

术后复查

X线：内固定位置满意

MR：肿瘤全切

CT：确认螺丝钉位置满意

手术医生介绍